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Conceito e Epidemiologia
A
osteoartrose é a forma de artrose mais comum em todo o mundo. É
caracterizada por anormalidades na integridade da cartilagem
articular e alterações no osso subjacente e nas margens da
articulação. À doença sintomática nos joelhos ocorre em
aproximadamente 6% dos adultos com mais de 30 anos (Pavelka, 2002).
Sua prevalência se correlaciona fortemente com a idade, sendo que de
30 a 80% dos indivíduos de 65 a 75 anos têm osteoartrose ou alguma
evidência de osteoartrose em uma das articulações (Rovati, 1992;
Vanucci, 2002), o que significa dizer, no mínimo, que cerca de 14,5
milhões de brasileiros padecem com esse mal. A osteoartrose é quase
uma conseqüência inevitável do processo de envelhecimento e está
atrás apenas das doenças cardiovasculares na produção de
incapacidade crônica grave. Portanto, o fenômeno social do aumento
da longevidade da população é um fator importante. O impacto da
incapacidade funcional atribuível a osteoartrose
de joelho é
similar ao causado pela doença cardiovascular e maior do que o
causado por qualquer outra condição clínica no idoso (Pavelka,
2002). Nos Estados Unidos ela é a principal causa de incapacidade
funcional na população, dentre todos os transtornos músculo
esqueléticos (Creamer, 1997; Reginster, 1999). Lembramos que não
somente pacientes idosos sofrem com a osteoartrose, mas também
indivíduos mais jovens que utilizam em excesso as articulações (como
atletas) e indivíduos obesos que apresentam maior risco no
desenvolvimento precoce da patologia.
Classificação
A
osteoartrose pode ser dividida em duas grandes classes:
A
osteoartrose Primário ou Idiopático: apresenta manifestações
clínicas em idade mais avançada e não tem causa aparente;
o
Osteoartrose Secundário: tem início relativamente precoce e se
associa
a uma causa identificável como lesão traumática
articular, anormalidades anatômicas, infecções, artrite
pré-existente, neuropatias, anormalidades de desenvolvimento,
alteração da matriz da cartilagem, alteração do osso subcondral e
outras.
Pode ser classificado também segundo o número de
articulações envolvidas. Assim temos as formas localizadas (mãos,
pés, Joelhos, quadris, coluna) e generalizada ou poliarticular,
quando afeta de forma simultânea três ou mais articulações (Magi, 7
997; Pipitone, 1 997; Reginster, 7 999).
Características Clínicas
A patologia é
tipicamente degenerativa trazendo deformações para a articulação
acometida e comprometendo sobremaneira sua utilização normal.
Os
sinais clínicos da osteoartrose são: dor, rigidez, edema articular,
sinovite, deformidade e crepitação.
A osteoartrose é uma doença
que se caracteriza principalmente, mas não somente, pelo dor
(principal queixa do paciente e um sintoma que deve ser
imediatamente aliviado). Ela traz consigo freqüentemente uma
limitação de movimentos que em alguns casos dificulta ou inviabiliza
a realização das tarefas diárias mais simples como caminhar ou
vestir-se além de poder comprometer de forma sensível à performance
profissional o que se traduz em muitos casos como a perda de dias de
trabalho. À preocupação principal do médico é a de diminuir a
intensidade da dor do paciente e tentar controlar a evolução da
doença diminuindo a velocidade de degeneração do processo (Bellamy,
1988; Houpt, 1999; Rindone, 2000; Leffler, 1999).
Clínica da
osteoartrose
- Dor e rigidez na articulação
- Edema (inchaço)
articular
- Sinovite (inflamação da superfície sinavial da
cartilagem)
- Deformidade (ex. joelho voltado para fora ou para
dentro)
- Crepitação (barulho na articulação ao
movimento)
Farmacoeconomia
A Osteoartrose apresenta
inúmeras características que levam a alguns impactos:
· É
uma doença comum que atinge de 30 - 85 % dos indivíduos na terceira
idade;
· Pode afetar qualquer pessoa e entre os 30 - 40 anos.
Normalmente apresenta pouco au nenhum sintoma;
· Torna-se mais
prevalente com o aumentada idade;
· Está associada com
considerável marbidade.
Os custos médicos decorrentes da
asteartrose podem ser classificadas em diretas e
indiretas.
Custos Médicos Diretos:
Esses custos
médicos derivam do grande consumo de medicações analgésicos e
antiinflamatórias para a controle da dar associada a asteoartrase.
Representam um vaiar econômica significativa. Devemos também levar
em canta que associadas, temos as custas decorrentes dos efeitos
colaterais potenciais da usa das antiinflamatórias nas idosas. Os
pacientes que se encontram na terceira idade são os maiores
consumidores e usuárias destas medicações sintomáticas e pela idade
são mais suscetíveis aos efeitos colaterais.
O maior custo médico
está naqueles pacientes que precisam de cirurgia para colocação de
prótese na articulação, ou outra procedimento cirúrgica na
articulação. Custas como hospitalização, complicações cirurgicas,
tratamento farmacológico adicional e seqüelas cirúrgicas aumentam a
impacta econômica nos serviços de saúde (Yelin E,
1998).
Custos Médicos Indiretos:
Se a osteoartrose
restringe a atividade, isso pode levar a um impacto indireto na
saúde, carreira pessoal e serviço social. Osteartrose pode ser a
causa da falta de mobilidade física para o idoso que pode necessitar
de suporte paramédico para cuidar, transportar e manter as
atividades diárias da paciente (Meenan, 1 978).
Custos
Médicos Intangíveis:
Fatores como a falta de atividades
sociais, ocupação e dependência de pessoas ou assistência médica
pode levar a uma perda do orgulho próprio, depressão, deterioração
da relação com amigos e familiares. Conseqüentemente, essas pessoas
podem precisar de assistência dos serviços sociais e de saúde, e
assim contribuir para a aumenta das custas financeiras da doença
(Lubeck, 1986).
Necessidades Médicas:
Atualmente
não há cura para a osteoartrose, somente alivio dos sintomas. O
tratamento ideal para a osteoartrose tem como objetivos:
*
Reduzir a dor e perda da cartilagem;
* Permitir maior movimento
da articulação afetada;
* Retardar a progressão da
doença.
Perda de peso e exercícios são usualmente o primeiro
tratamento recomendado paro a osteoartrose,
A perda de peso leva
a uma menor pressão sobre a articulação como joelhos, quadril,
coluna e pés.
O exercício ajuda a aliviar a dor Os tratamentos
medicamentosos oferecidos reduzem a dor articular
e a imobilidade
articular, quando fisioterapia e perda de peso não forem
benéficos.
Os tratamentos Freqüentemente utilizados
são:
· Tópicos que aliviam a dor
· Analgésicos
·
AINE
· Corticóides
· Ácido hialurônico
· Glicosamina +
condroitina
Cirurgia é recomendada somente em casos mais
graves e severos. Os procedimentos cirúrgicos incluem troca de
articulação por prótese, imobilização da articulação, remoção de
ossos e reparação da articulação.
Há necessidade real clínica de
agentes ou medicações modificadoras de doença para o tratamento do
osteartrose. Analgésicos e AINE5 não controlam a progressão da
doença degenerativa da articulação e podem contribuir para o aumento
do custo econômico do tratamento.
Fisiologia da Cartilagem e do Condrócito
A
cartilagem articular é uma estrutura encontrada na extremidade dos
ossos onde há algum tipo de articulação.
Desde a sua superfície
articular até suo junção com o osso subjacente (osso subcondrol) a
cartilagem articular é dividida em:
Cartilagem
superficial
Cartilagem intermediária
Cartilagem
profunda
Cartilagem calcificada (em contato com o asso).
A
cartilagem normal é composta por uma matriz extracelular e por
células denominadas condrócitos.
A matriz extracelular é rica
em colágeno e proteoglicanos, principalmente agrecanos. Na
cartilagem adulta cerca de 90% do colágeno é do tipo II e 10 %
composto pelos tipos IX, Xl, X e VI. As fibrilas de colágeno II são
responsáveis pela
força de tensão da cartilagem, a qual é
essencial para a manutenção da forma e volume do
tecido.
Os proteoglicanos são macromoléculas formadas por uma
proteína central onde estão ancoradas numerosas cadeias de
glicosominoglícanos formadas por unidades repetitivas de
dissacarideos (ácido úrico e hexosamina). O proteoglicano
predominante na cartilagem articular é o agrecano e os
glicosaminoglicanos que compõem os suas cadeias laterais são
formados par sulfato de condroitina e sulfata de queratan. Os
agrecanos possuem grande capacidade de reter moléculas de água e
conferem a cartilagem a habilidade de sofrer deformação reversível
resistindo, portanto, à compressão.
Os condrócitos são
células da cartilagem que sintetizam colágeno e proteoglicanos.
Estas células tambem sintetizam enzimas catabôlicas (proteinases)
capazes de degradar os componentes do matriz. Na cartilagem adulta
normal os condrócitos mantém um equilíbrio entre as funções de
síntese e degradação.
Durante o envelhecimento, vários
alterações estruturais e bioquímicas ocorrem nos componentes da
matriz cartilaginosa (proteogliconos). Os glicosaminoglicanos são
modificados qualitativamente, tendo a concentração do sulfato de
queratan alterado e suas cadeias laterais mais curtos. Essas
alterações na estruturo da molécula de agrecano reduzem sua
capacidade de reter moléculas de água, fazendo com que a cartilagem
envelhecida tenho menos capacidade de hidratar-se e, portanto, menor
resistência à compressão. Surgem então fissuras na cartilagem
envelhecidas principalmente devidas os microfraturas na estrutura de
colágeno. (Poole, 2202; Couchman,
2002)
Patogênese da Osteoartrose
Podemos considerar a
osteoartrose como um processo de doença que implica mudança no
balanço Degradação/reparação de a cartilagem articular e osso
subcondral. A cartilagem articular perde a resistência mecânica,
elasticidade e suavidade (Setnikar,
1992).
Os condrócitos são capazes de sintetizar colágeno,
proteoglicanos e enzimas denominadas proteases. Estas células mantêm
a homeostase da cartilagem normal adulta em que a velocidade de
síntese da matriz extracelular iguala a velocidade de degradação.
Dois processos estão envolvidos na gênese da osteoartrose os
condrócitos produzem uma matriz com resistência e elasticidade
diminuídas e o equilíbrio entre síntese degradação da matriz é
rompido pela maior produção de proteases.
A matriz tem suas
propriedades alteradas devido a uma mudança qualitativa dos seus
componentes. Os condrócitos passam a sintetizar colágeno tipo I e
IlI (ao invés do II) e também proteoglicanos mais curtos Esta
ruptura de equilíbrio entre síntese e degradação do matriz
cartilaginosa acorre pelo aumento da produção de enzimas
proteolíticas capazes de digerir o agrecano e o colágeno.
o
aumento da síntese e liberação enzimática pelos condrócitos é
estimulado pelo contato destas células com citosinas,
prostaglandinas, radicais livres como o óxido nítrico (NO) e ainda
por componentes da matriz tais como fragmentos de fibronectina.
Embora a osteoartrose não seja considerada essencialmente uma doença
inflamatória, tem sido demonstrado que citosinas pró-inflamatórios
como interleucina 1 (IL-1) e o fator de necrose tumoral (TNF) estão
presentes e ativam a produção de metaloproteinases pelos
condrócitos.
Este processo degenerativo da cartilagem leva à
produção de áreas de necrose, que liberadas no meio articular, levam
a uma resposta inflamatória sinovial e das estruturas
músculo-esqueléticas adjacentes, perpetuando os mecanismos de lesão
e originando as manifestações clínicas da doença.
Sob
circunstâncias normais a cartilagem é um tecido avascular. Na
osteoartrose vasos do osso subcondral penetram para dentro do tecido
cartilaginoso violando o estado natural da cartilagem (Peyron,
1986). Nos seus estágios iniciais ela se caracteriza por uma perda
de matriz e particularmente por uma perda de proteoglicanos
(Thompson, 1979; Bollet, 1966; Manlcin, 1970; Muir, 1 977; Couchman,
2002; Poole,
2002).
Fatores de Risco
Os fatores de risco para a
osteoartrose podem estar relacionados a uma predisposição
generalizada ao aparecimento da doença ou a um desequilíbrio
biomecânico em uma articulação especifica. Assim temos como fatores
de risco: hereditariedade, obesidade, hormônios (menopausa), outras
doenças (gota, artrite reumatóide, etc) trauma, atividade
profissional, deformidades articulares (genu varum e genu
valgum).
* Idade
* Hereditariedade
* Obesidade
*
Trauma
* Hormônios
* Atividade profissional
* Deformidades
articulares
Miniatlas em
Osteartrose
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